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警钟长鸣!35人被追责,深圳5·11基坑坍塌事故调查报告发布

文章来源:深圳市安全生产监督管理局,建筑经济与管理 2018-01-19

2017年5月11日10时左右,位于深圳市福田区绒花路的深圳市轨道交通工程3号线三期南延工程3131标基坑发生一起土方坍塌事故,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失345万元。


一、事故性质

    经调查认定,深圳市城市轨道交通3号线三期南延工程主体3131标“5·11”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。


二、事故发生经过

    1、地铁集团停工通知传达情况。5月9日下午1点55分,地铁集团建设总部工程二中心工程三部部长袁传旭在微信群(3531标危险性较大工程管理群)发出停工通知:“即时开始停工认真对照施组(施工组织设计)检查,彻底清查安全隐患,停工至下周一(5月16日)”。群内成员包括地铁集团、市政总公司、甘肃铁科咨询公司的项目管理人员。 随后,市政总公司项目执行经理周志鹏将停工通知通过短信发给宝豪市政公司负责人虎长水和现场生产经理郑壮桃。5月10日下午,地铁集团建设总部工程二中心副总经理金先京带队到现场进行停工检查并传达停工通知,检查时未发现现场进行土方开挖。

    2、现场土方开挖情况。在福保站施工过程中,现场由郑壮桃统一协调土方开挖事宜。5月9日下午地铁集团通知停工后,现场一直未停工,5月10日下午,地铁集团检查期间现场停工,5月10日傍晚,在地铁集团现场检查后,隆盛建筑公司现场机械班长梁金泉打电话问郑壮桃晚上开不开工,郑壮桃答复可以开工,随后梁金泉又与隆盛建筑公司现场负责人袁华林电话核实后就一直开工到事故发生。地铁公司下达停工通知后,基坑现场每天都有进行土方开挖,通过公安天网提供的监控视频统计,5月9日土方外运44车,5月10日土方外运44车,5月11日土方外运26车,从5月9日至11日上午事故发生,共外运土方114车。

    3、事故发生经过。5月10日晚上,宝豪市政公司现场生产经理郑壮桃交代现场工长魏海和于次日带工人下基坑进行抽排水、检查钢支撑、钢围檩作业。5月11日上午7点多,魏海和安排杂工班班长陈足朵等5人下基坑作业。事故发生前,隆盛建筑公司正在开挖面挖土,有4台挖掘机在作业、坡顶有泥头车在装土(上午7:30—9:30期间因交通管制现场暂停作业)。宝豪市政公司陈足朵等5名工人在基坑内作业,其中徐运明在15轴附近第四层钢围檩托架上用砂浆抹墙,钟继福、赵运亮在下方拌砂浆,赵连福在检查15—16轴之间的钢围檩,陈足朵在基坑底排水。作业现场坑底有积水,垫层浇筑接近14轴,土方挖到底至15轴附近(垫层未施工)。11日上午10时左右,基坑内15—18轴附近北侧土体突然发生滑塌,滑塌土方约200立方米,导致15轴第四层钢管支撑移位,造成在基坑15轴附近的3名作业人员(钟继福、赵运亮、赵连福)瞬间被埋(后确认死亡),徐运明轻伤,陈足朵未受伤。

 

三、事故损失及其善后处理情况

    事故共造成现场作业人员钟继福、赵运亮、赵连福三人死亡,徐运明1人轻伤。事故调查组核定事故造成直接经济损失345万元


四、事故发生单位及其相关人员的表现

    事故发生后事故调查组进驻之前,5月12日凌晨6时许,市政总公司董事长尹剑辉、总经理卜令秋召集隧道分公司总经理、3131标项目经理胡正东、隧道分公司临时负责人、副总经理刘明芳以及3131标项目部部分工作人员召开会议,宝豪市政公司负责人郑相强等人参加了会议。会议在研究部署加强事故救援工作的同时,为掩盖该项目违法分包以及未按规定进行分包招投标等事实、减轻事故责任,根据刘明芳提议,决定在宝豪市政公司和隆盛建筑公司等单位配合下,通过事后伪造的方式补充完善相关合同、招投标文件、工程管理等文件资料和相关手续。随后,由刘明芳具体组织,隧道分公司及其项目部相关工作人员为主分工实施,在宝豪市政公司和隆盛建筑公司配合下,先后伪造了市政总公司与宝豪市政公司劳务分包合同(合同金额:51872770元),市政总公司与隆盛建筑公司土方工程运输合同补充协议、上述劳务分包合同与土方分包合同的招投标文件及其办理流程以及《关于周志鹏等同志任命的通知》等工程管理文件等一系列的文件资料。

    在随后接受事故调查过程中,市政总公司组织隧道分公司及其项目部相关工作人员将上述伪造的文件资料提供给事故调查组,将市政总公司与宝豪市政公司签订的专业分包合同(合同金额:165500000元)等真实执行的合同等文件资料隐匿不报,并组织员工统一口径,在接受调查询问时作伪证,将市政总公司与宝豪市政公司、隆盛建筑公司的关系分别虚构为劳务分包、土方分包的合同关系,意图掩盖市政总公司将3131标项目违法予以专业分包给宝豪市政公司以及放任宝豪市政公司违法将土方工程再行分包给隆盛建筑公司的事实,一度误导事故调查。

    为彻底查明事实真相,事故调查组重点针对上述事实进行深入调查,全面收集了市政总公司、宝豪市政公司、隆盛建筑公司有关参与人员的证言以及有关书证,查明了市政总公司在事故发生后牵头进行有组织的弄虚作假、在事故调查中作伪证的事实。在确凿充分的证据面前,市政总公司董事长尹剑辉、总经理卜令秋面对事故调查组的一再询问,仍然采取回避的态度,虽改口承认市政总公司将3131标项目违法予以专业分包给宝豪市政公司的事实,但拒不承认组织有关人员隐瞒真相、作伪证的事实。隧道分公司临时负责人、副总经理刘明芳罔顾事实,不仅对所参与的造假活动矢口否认,甚至仍然坚称市政总公司与宝豪市政公司在3131标项目上为劳务分包关系,与隆盛公司为土方分包关系,并在其他相关事实上仍坚持既有口径,隐瞒事实真相,对事故调查采取对抗态度。隧道分公司总经理、3131标项目经理胡正东对作伪证的行为拒不悔改,其虽承认市政总公司与宝豪市政公司专业分包合同的存在,但否认系事后伪造,坚称双方真实执行的为劳务分包合同。


 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理

    公安机关已对4人以涉嫌重大责任事故罪立案侦查并采取刑事强制措施,事故调查组另建议以涉嫌重大责任事故罪刑事追究1人并采取刑事强制措施。对上述涉嫌犯罪人员中属中共党员或国有企业内部监察对象的,按照有关管理权限,责成相关单位在具备处理条件时及时作出党纪政纪处理。在对3个涉责单位的17名责任人员调查材料慎重研究的基础上,对17名责任人员给予党纪政纪处分。对5家事故责任单位及13名责任人员的违法行为给予行政处罚。对市住建局等4家单位,分别责成其作出书面检查或作书面告诫处理。对于事故可能涉及的相关职务犯罪线索,由检察机关继续依法独立调查。


六、事故原因

    1、直接原因

    ⑴、擅自组织实施的土方开挖作业未按照施工方案进行,开挖面开挖坡度偏陡,挖掘机作业时局部超挖,坡顶超载。在此情况下,由于场地地质条件较差,受5月9日至10日深圳市普降中到大雨影响,基坑开挖面土体含水量增加,土体强度有不同程度的降低,开挖面失去稳定,造成了本次边坡滑塌事故。

    ⑵、宝豪市政公司、隆盛建筑公司违反地铁集团停工通知要求,擅自组织施工作业。2017年5月9日14时至11日上午10时,宝豪市政公司、隆盛建筑公司违反地铁集团停工通知要求,分别组织部分员工进行土方开挖作业和下基坑进行抽排水、检查钢支撑、钢围檩等作业。期间,共外运土方114车。  

    2、间接原因

    ⑴、地铁集团未认真落实建设单位职责,对施工、监理单位现场人员履职情况检查整改不力,未跟踪落实停工通知。

    1)未落实施工、监理单位人员履职情况管理要求。未按施工总承包合同要求对施工单位项目经理、技术负责人、安全主任履职情况进行检查并提出整改;未按监理合同要求对监理单位安全监理工程师人员到岗履职情况进行检查并提出整改。地铁公司驻3131标业主代表虞亚定未按其岗位职责要求定期对施工单位及监理单位管理人员到岗履职情况进行检查,并形成书面记录;也未将项目经理、技术负责人不履职、监理单位安全监理工程师配备不足问题向上级反映。

    2)未跟踪落实停工通知。5月9日下午下达停工通知后,未对现场是否真正停工进行有效督促落实。

    ⑵、市政总公司未认真落实施工单位职责,项目主要管理人员未完全履职,违法分包、对分包单位管理不力,对土方开挖工程现场监督整改不力,未有效督促落实建设单位的停工通知。

    1)项目管理人员配置不符合合同约定,主要管理人员未完全到岗履责。市政总公司按合同组建了3131标项目经理部,但项目经理胡正东同时担任市政总公司隧道分公司经理,后又被天健集团任命为坪山水务EPC项目专职副总指挥;项目总工程师李占瑛同时兼任市政总公司布龙路龙景立交至龙华段城市化公路改造项目总工程师。项目经理及项目总工程师任职不符合合同中不得兼职的约定,项目经理胡正东及项目总工程师李占瑛都未履行其岗位职责,施工资料中部分项目经理签字由项目部人员假冒签名。

    2)违法分包工程。未经建设单位认可,市政总公司与宝豪市政公司签订了《深圳市市政工程总公司工程施工专业分包合同》,违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第九条的规定。

    3)未履行对分包单位的管理职责。分包单位宝豪市政公司及隆盛建筑公司未设置健全的管理机构,现场负责人无相应资质证书。市政总公司未按《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十七条规定履行对分包单位的管理职责。

    4)对危险性较大的土方开挖工程安全隐患未进行有效监督。对土方开挖工程未进行现场监督,对超挖现象未采取有效整改措施,违反了《危险性较大分部分项工程安全管理办法》第十六条的规定。

    5)未按要求落实地铁集团停工通知。在地铁集团下达停工通知后,未将停工通知下达给隆盛建筑公司;未按通知要求对照施工组织设计开展现场安全隐患排查;也未对现场是否实际停工进行检查。

    6)市政总公司未落实对项目部的管理。市政总公司对3131标项目部的管理,主要依托其下属部门隧道分公司进行,未对项目部人员履职情况、分包单位人员配备情况、项目部对分包单位管理情况进行检查。

    ⑶、宝豪市政公司违法承包工程,违法分包工程,现场管理架构不健全,不落实停工通知,安排工人到危险区域作业且无相应安全防范措施。

    1)违法承包工程。宝豪市政公司超越资质等级与市政总公司签定《深圳市市政工程总公司工程施工专业分包合同》(合同编号:2016—3131—0003),违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条的规定。

    2)违法分包工程。宝豪市政公司将3131标土方工程分包给隆盛建筑公司,违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第九条的规定。

    3)未按规定配备项目管理人员。现场未设置健全的管理架构,现场负责人郑壮桃无任何资质证书,违反了《建设工程质量管理条例》第二十六条的规定要求。

    4)未按要求停工,在地铁集团通知停工期间擅自开工。宝豪市政公司3131标现场负责人郑壮桃,实际负责协调隆盛建筑公司土方开挖事宜。5月9日下午,郑壮桃接到市政总公司项目部执行经理周志鹏传达停工通知后,继续安排隆盛建筑公司土方开挖作业。并于5月10日下午地铁集团现场检查后,安排隆盛建筑公司继续施工,直到5月11日上午事故发生。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规定。

    5)安全防范措施缺失。5月11日上午,宝豪市政公司现场工长魏海河安排杂工班长陈足朵等5人到土方开挖面作业,在危险区域作业未采取相应安全防范措施。宝豪市政公司也未与隆盛建筑公司签订安全生产管理协议,违反了《安全生产法》第四十五条的规定。

    ⑷、隆盛建筑公司项目管理人员配备不足,在明知地铁集团停工通知的情况下擅自组织施工,且不按施工方案进行土方开挖作业,现场超挖,未及时消除安全隐患。

    1)未按规定配备项目管理人员。现场未设置健全的管理机构,负责人袁华林无任何资质证书,违反了《建设工程质量管理条例》第二十六条的规定。

    2)擅自组织的土方开挖作业未按施工方案要求进行,存在超挖。明知地铁集团已组织检查停工情况,仍擅自组织土方开挖作业。5月11日,现场土方开挖时,处于软土层中的第二级平台收坡较快,形成局部超挖。其现场作业未按《福保站深基坑专项施工方案》要求进行,未按照施工方案要求落实雨季施工土方开挖面保护措施,违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十四条的规定。

    3)未及时发现和消除土方开挖面安全隐患。5月11日上午,开挖过程中未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除土方开挖坡面的坍塌事故隐患,违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十六条的规定。

    ⑸、甘肃铁科咨询公司安全监理人员配备不足,对施工单位履职情况监督不力,对施工单位违法分包工程、分包单位违法承包工程失察,对土方开挖工程现场旁站监理缺失。

    1)未按规定配备监理人员,安全监理力量不足。项目部只配备安全总监张丰臣,未配置专业安全监理工程师,未按照合同要求和监理规划配备1名安全总监和2名专业安全监理工程师,违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第五章第三十一条规定。

    2)未履行监理职责。未按照建设工程监理规范要求在分包工程开工前审查分包单位资格报审表和分包单位有关资质资料,对违法分包行为失察。

    3)未按规定督促、检查施工单位严格执行工程承包合同,对施工单位管理人员配置及履职不到位失察。市政总公司项目经理、技术负责人等主要管理人员未在岗履职,隆盛建筑公司和宝豪市政公司未配备符合规定的管理机构,监理单位没有为此提出整改意见,也未将相关情况上报建设单位。违反了《深圳经济特区建设工程监理条例》第八条第五项规定。

    4)未按规定实施土方开挖现场监理,土方开挖安全监管缺失。监理项目部未按照《深圳市城市轨道交通3号线3531标安全旁站监理细则》和《深圳市城市轨道交通3号线3531标监理规划》要求,安排监理工程师对土方工程实施安全旁站监理,填写旁站记录。违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十九条的规定。

    ⑹、市政总站对3131标的安全生产监管不力。

    市政总站于2016年5月成立,作为市住建局直属事业单位,受市住建局委托负责包括在市住建局报建的市轨道交通等工程的质量安全监督执法工作。2016年5月,地铁3号线三期南延工程经报市住建局办理项目质量、安全提前介入监督登记手续。2016年5月至2017年4月,市政总站对地铁3号线三期南延工程3131标开展质量安全监督执法工作,存在未及时制定监督计划,对项目施工管理人员、监理人员到位履职情况和施工总分包情况检查不力等问题。

    ⑺、市住建局对3131标的安全执法检查缺乏有效的监督指导。

    市住建局依据《深圳市党政部门安全管理工作职责规定》,负责市轨道交通建设工程及其造成的建筑边坡安全生产监督管理,承担监管责任。市住建局内设机构质量安全监管处作为具体监管部门,负责监督执行建设工程质量、安全生产施工的法律、法规和政策。质量安全监管处对市政总站在3131标的监督检查中存在的未制定监督计划,对项目施工管理人员、监理人员到位履职情况和施工总分包情况检查不力等问题缺乏有效监管,对市政总站的失职问题失察。